Eine junge Beamtin geht wegen Stress zu ihrem Hausarzt. Sie fühlt sich erschöpft, das Gespräch dauert wenige Minuten. Der Arzt tippt „Antriebsschwäche“ in seine Praxissoftware. Das Programm schlägt den ICD Code F32.9 vor, depressive Episode, nicht näher bezeichnet. Ein Klick, fertig.

7 Minuten nach Betreten der Praxis hat die Frau eine Depression in ihrer Akte. Sie selbst erfährt davon nichts. Aufgefallen ist die Diagnose erst, als wir vor ihrem Antrag auf eine Dienstunfähigkeitsversicherung die Unterlagen ihrer Krankenkasse angefordert haben. Ohne diesen Schritt hätte sie bei der Frage nach psychischen Erkrankungen guten Gewissens „Nein“ angekreuzt.

Solche Fälle sind in meiner Beratungspraxis keine Ausnahme. Bei jedem zweiten bis dritten Kunden finden wir Diagnosen, die nicht zum tatsächlichen Beschwerdebild passen. Neu ist etwas anderes: Diese Codes bleiben heute nicht mehr verborgen. Sie werden gefunden, und zwar immer häufiger von Maschinen.

Die eine KI setzt den Code, die andere findet ihn

In der Arztpraxis unterstützt Software längst beim Kodieren. Programme schlagen passende Diagnoseschlüssel und Abrechnungsziffern vor, zunehmend auch mit künstlicher Intelligenz (KI). Das spart Zeit. Es führt aber auch dazu, dass ein Vorschlag in Sekunden übernommen wird, ohne dass jemand prüft, ob er den Behandlungsanlass wirklich trifft.

Auf der anderen Seite rüsten die Kostenträger auf. Anfang September 2026 haben die Telekom und das Healthtech Unternehmen Caery eine Lösung vorgestellt, die Leistungsprüfung, Abrechnung und Auszahlung bei Kranken- und Pflegekassen weitgehend automatisieren soll. Laut einer Lünendonk-Studie 2026 wollen 91 Prozent der befragten Krankenkassen ihre Verwaltungsprozesse digitalisieren und automatisieren, 87 Prozent planen KI-gestützte Prozessautomatisierung. Auch der PKV werden solche Systeme aktiv angeboten, etwa zur automatisierten Auswertung von Arztberichten und Rechnungen.

Welcher private Versicherer welches System wie einsetzt, ist öffentlich kaum bekannt. Die Richtung ist aber eindeutig. Wenn eingereichte Rechnungen und Arztberichte strukturiert ausgelesen werden, liegt der automatische Abgleich mit den Angaben im Antrag technisch auf der Hand. Was früher der Zufallsfund eines aufmerksamen Sachbearbeiters war, wird zur Routine.

Dazu kommt die elektronische Patientenakte (ePA). Seit dem 1. Oktober 2025 sind Ärzte verpflichtet, sie zu nutzen und mit Befunden zu befüllen, seit 2026 drohen bei Verstößen Sanktionen. Wichtig zur Einordnung: Private Versicherer haben keinen Zugriff auf die ePA. Aber Gesundheitsdaten liegen insgesamt vollständiger, digitaler und strukturierter vor. Fordert ein Versicherer nach einem Leistungsfall mit Schweigepflichtentbindung Unterlagen an, bekommt er ein vollständigeres Bild als noch vor zehn Jahren.

Das Ergebnis ist eine Zange: Die Fehlerquelle wird schneller, die Fehlersuche auch. Der Kunde, der seine eigene Akte nie gesehen hat, steht genau dazwischen.

Phantomdiagnosen: Kein Einzelversagen, sondern Systemfehler

Falsche Diagnosen entstehen selten aus böser Absicht. Sie sind die Folge eines Systems, das Diagnosen belohnt. Seit Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs 2009 hängen die Zuweisungen an die gesetzlichen Kassen auch davon ab, wie krank ihre Versicherten auf dem Papier sind. Der Chef der Techniker Krankenkasse (TK), Jens Baas, hat 2016 öffentlich eingeräumt, dass Kassen um möglichst schwere Diagnosen konkurrieren.

In der Praxis sehe ich immer wieder dieselben Muster:

Softwarevorschläge: Ein Stichwort wird eingegeben, das Programm schlägt einen Code vor, der Vorschlag wird übernommen. So wird aus Erschöpfung eine Depression.
Fortgeschriebene Dauerdiagnosen: Einmal erfasst, wandern Diagnosen Quartal für Quartal weiter, obwohl die Beschwerden längst vorbei sind.
Verdacht ohne Kennzeichen: Ambulante Diagnosen tragen Zusatzkennzeichen wie G für gesichert oder V für Verdacht. Fehlt das V, wird aus einer Abklärung eine bestätigte Erkrankung.
Rezept beim Vertretungsarzt: Ein Klient holte lediglich ein Rezept ab. Danach stand ein Knieschaden (M23.99) in seinen Daten, ohne jede Beschwerde.
Psychische Codes nach einem Gespräch: Eine 26-jährige Frau erwähnte bei ihrer Gynäkologin eine belastende Phase. Kodiert wurde eine akute Belastungsreaktion (F43.0 und F43.9). Der Weg in die PKV war damit zunächst versperrt. Bei einem 19-jährigen Polizeianwärter rechnete der Hausarzt dreimal psychosomatische Erkrankungen ab. Sein DU-Antrag scheiterte.

Das Thema ist längst in der Öffentlichkeit angekommen. ZDF Frontal hat am 30.September 2025 darüber berichtet, die „Welt am Sonntag“ und die „Neue Westfälische“ ebenfalls, im Januar 2026 folgte eine ARD-Reportage. Die Botschaft ist überall dieselbe: Viele Versicherte wissen nicht, was über sie gespeichert ist. Und wer versucht, eine falsche Diagnose korrigieren zu lassen, stößt häufig auf Widerstand. Nach meiner Erfahrung stellt sich die große Mehrheit der Ärzte zunächst quer.

Was der Kunde nicht kennt, muss er nicht angeben. Aber Vorsicht!

Nach Paragraf 19 Absatz 1 VVG muss der Kunde bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände angeben, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Eine Diagnose, von der er nie erfahren hat, ist für sich genommen kein bekannter Umstand. Ein Code in der Akte allein begründet also noch keine Anzeigepflichtverletzung.

Diese Aussage ist richtig, aber gefährlich verkürzt. Die meisten Anträge fragen nicht nur nach Diagnosen, sondern nach Beschwerden, Beratungen, Untersuchungen und Behandlungen. Die Beamtin aus dem Eingangsfall kannte den Code nicht. Das Gespräch über ihre Erschöpfung kannte sie sehr wohl. Je nach Antragsfrage kann genau dieser Arztbesuch anzeigepflichtig sein.

Und noch etwas: Wer die eigene Akte eingesehen hat, kennt die Diagnose ab diesem Moment. Dann muss sie im Antrag korrekt behandelt werden, notfalls mit Erläuterung. Transparenz schafft also Pflichten. Sie ist trotzdem der einzig sichere Weg, weil nur bekannte Probleme vor Vertragsschluss gelöst werden können.

Die Rechtsfolgen einer Verletzung sind gestaffelt:

Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit: Rücktritt nach § 19 Abs. 2 VVG, bei Arglist zusätzlich Anfechtung nach § 22 VVG.
Einfache Fahrlässigkeit oder fehlendes Verschulden: Kündigung nach § 19 Abs. 3 VVG.
Vertragsanpassung: Hätte der Versicherer den Vertrag auch mit Zuschlag oder Ausschluss geschlossen, treten diese Bedingungen rückwirkend an die Stelle des Rücktritts oder der Kündigung (§ 19 Abs. 4 VVG). In der Krankenversicherung gilt das nach § 194 Abs. 1 VVG nicht, wenn der Kunde die Verletzung nicht zu vertreten hat.

All diese Rechte setzen eine ordnungsgemäße Belehrung in gesonderter Mitteilung in Textform voraus (§ 19 Abs. 5 VVG). Der Versicherer muss sie innerhalb eines Monats ab Kenntnis schriftlich ausüben (§ 21 Abs. 1 VVG).

Entscheidend für die KI-Diskussion sind die Fristen. Nach § 21 Abs. 3 VVG erlöschen die Rechte des Versicherers fünf Jahre nach Vertragsschluss, bei Vorsatz oder Arglist nach zehn Jahren. Für die Krankenversicherung verkürzt § 194 Abs. 1 VVG die Fünf-Jahres-Frist auf drei Jahre. Automatisierte Prüfungen ändern nichts an diesen Fristen. Sie erhöhen aber drastisch die Wahrscheinlichkeit, dass eine Unstimmigkeit innerhalb der Fristentdeckt wird.

Zum Datenschutz nur so viel: Gesundheitsdaten sind nach Artikel 9 DSGVO besonders geschützt, ausschließlich automatisierte Entscheidungen mit erheblicher Wirkung sind nach Artikel 22 DSGVO nur eingeschränkt zulässig. Ein Algorithmus darf also einen Hinweis liefern. Die Entscheidung über Rücktritt oder Anfechtung braucht eine Prüfung des Einzelfalls.

Expertentipp

Bevor Sie einen Rücktritt des Versicherers akzeptieren, prüfen Sie zwei Formalien. Wurde der Kunde in gesonderter Mitteilung in Textform über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung belehrt (§ 19 Abs. 5 VVG)? Und hat der Versicherer seine Rechte innerhalb eines Monats ab Kenntnis schriftlich und begründet ausgeübt (§ 21Abs. 1 VVG)? Fehlt eines davon, steht der Rücktritt auf wackligen Füßen.

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